Квинке-ийн хөндий: Түүхний пункцийн амжилтад түлхүүр

Анатоми-мэдлэгт суурилдаг дизайн: Квинке-ийн хөндлөн тавьж бүүрхүүнийг оршуулан шүүрт үйлдлийн хүрдний хүзүүн хүрдний тусламжтайгаар бүүрхүүнийг хяналттой оршуулан шүүрт үйлдэх

Хүрдний геометрийн бүтэц ба эдийн харилцан үйлчлэл: Яагаад хүрдний хурц бүтэц ба чиглэл Л3–Л4/Л4–Л5 түүнцүүр нугалуур дээр чухал вэ

Квинки иглын талд хүртэл хүртэлх үзүүр нь лигаментум флавум ба дура матер-ын уян хөдөлгөөнт волокнудыг хагалахын оронд салгах замаар дуралын нүхлүүрт орж, тодорхойлж, төвөгтөш бүтцүүдийн хувирал ба оруулж буй хүчний хэмжээг багасгаж. Үүн дотроо, үзүүрийн талд хүртэлх чиглэл нь дуралын волокнудыг хагалах юм уу зөвхөн тайван салгахыг тодорхойлж: дуралын хөндлөн тэнхлэгт талд хүртэлх чиглэл параллель байх үед (ихэвчлэн талд хүртэлх чиглэл хажуугийн юм уу цэфалад чиглэж), игла волокнудыг салгаж, бүтцийн бүтэн бүүлгийг хадгалж, тогтвортой спиналь шингэн (CSF) гуталтын аюулгүй байдлыг багасгаж. Тодорхой мэдүүр «поп» дууныг сонсож, иргэнд дунджаар 5–7 см гүнд дуралын дотор орж, бодит цагт мэдүүрлүүр өгөж. Иглаа 20–40° цэфалад чиглүүлж оруулж, интерламинар цонхтой тааруулж, ясны хавьталд орж, давхарлагатан бүтцүүдийн дунд гладкий, аюулгүй нүхлүүрт орж.

Биомеханик давуу тал: Спиналь шингэнд хүртэлх үр дүнтэй хүртэлх болой vs. Дуралын хагарал юм уу ясны ядранд хүртэлх гэмтэл

Квинки иглын хүртэмжийн геометри нь түүнийг хурдан, цэвэр дууралын нүх үүсгэж, түүн доторх цереброспиналь шингэн (ЦСШ) хурдан буцаж ирүүлдэг—диагнозыг хялбарчилж, үйлдлийн хугацааг бүүр уртасгаж. Бага оролтын хүч нь өвчтний харуулж буй хоригийг бүүр багасгаж, иглын зөрүүлэлтийг хязгаарлаж. Гэтэдүүр, энэ үр дүнтэй бүтэц нь өөртөө онцгой хоосон бүсүүдтэй: хурц талын хүртэмж нь дууралын шугаман нүх үүсгэдэг, түүн нь үүрд спонтаноор таарахгүй, пост-люмбаль пункцийн толгойн өвдөлт (ПЛПТ) ба урт хугацааны шингэн алдагдалд хөрвүүлдэг. Хэрэв талын хүртэмж нь мөрдөн салаа нүүрт хүрсэн — түүнд үүрд хүчтэр өнцөг буюу анатомийн хувирал байхад — түүн нь түрхүүн салааны өвдөлт юмуу шудаархан гэмтэл үүсгэдэг. Эднүүр рискууд нь тогтвортой техник ашиглан бүүр багасгаж болой: гүнзгүй хяналт, стилетын бүртгүүр хүчний бодит цагт үнэлэлт, шингэн баганааны үйлдлийн ажиглалт, аюулгүй бүтэцтүүн иглын тактиль хүчдүүрт тулгуурлалт. Түүрд туршлагатай гарт Квинкигийн хурц тал нь аюулгүй бүтэц бус, харин үр дүнтэй, хяналттун нүх үүсгэхийн төлөөх нарийн бүтэц.

Клиник техник: Итгэмжтүүн люмбаль пункцийн амжилтын төлөө Квинки иглын ашиглалтыг сайжруулах

Алхам алхам орлуулалтын протокол: газрын зурагт тэмдэглэл, өнцөг, гүн, бодит цагт ЦСШ-ийн хариу урьдчилан мэдээлэл

Хамгийн тохиромжтой байрлалаас эхлэх—хажуугаар лежа, эсвэл бүтнэд нь доод нугалуур хөдөлгөөнийг хийж сууж—интраспиналь зайн өргөн хэмжээг хамгийн их бүтээх. Илиак крестыг шүдлэн L3–L4 юм уу L4–L5 интраспиналь зайг тодорхойлох. Арьсны антисептик хүртэл ба местонг анатестезийн тархалт дараа хүзүүний төвд хөрш тавих; хүзүүний зүүн талын гадарга дуралын волокнуудын чиглэлтэй параллель байх ёстой (ихэвчлэн цефалад юм уу хажуугаар). Хүзүүнийг 10–15° цефалад өнцгөөр дамжуулан, хүзүүнийг цөмбөр рүү чиглүүлж үржүүлэх. Аспираци хүртэл нь баталгаажуулж: хүзүүнийг үржүүлж буй үед тасралтгүй сөрөг даралт үүсгэх нь анхны оролдлогын амжилтын түвшнийг нотойлгоно. 2020 онд явуулж буй прогрессив судалгаа нь 27G Куинке төрлийн хүзүүнийг аспираци хүртэл нь хэрэглэх нь анхны оролдлогын дуралын проникцийн түвшнийг 93,3% хүртэл нэмэгдүүлж—харин конвенциональ «поппинг» арга нь 72,1% (P=0,019)—ба хүзүүний татах тоо (8,9% vs. 30,2%) ба нийт процедурын хугацаа багасгаж. Аспираци нь мөн илүү гүн биш проникцийн гүн хүртэл нь хүртүүлж, субарахноид оронд оруулахын өмнөх илрүүлэх боломжийг өсгүүлж. ЦСГ-ийн шингэн гарч ирвэл, урсгал нь чөлөөт ба спонтан байх ёстой; хэрэв урсгал замын баялаг бүтээхгүй бол, хүзүүнийг 90° бүрүүлж, дуралын волокнуудын чиглэлтэй зүүн талын гадарга дуралын чиглэлтэй тааруулах нь зүйтэй.

Түгээмүүр гэмтлийн шийдлүүр: хуурай тап, цусан тап, Квинки-н хөндлөн хөдөлгөөнт зүүний байршлын тохируулалт

Хуурай тап нь ихэвчлэн тархины ясны үндсийн хавьд тааралдах ёсгүй үйлдлийг эсвэл дуралын гадна талд бүрхүүлийн дотор тавихыг илтгэнэ. Бага зэрэг хөдөлгөөн хийж, дахин урд хөдөлгөөн хийж, жижиг өнцгийн засвар хийх нь ихэвчлэн түүнийг шийдвэрлэдүг — түүн дотроо сорилтын хариу үйлдлийн тусламжтайгаар. Ижил 2020 оны судалгаа нь «поппинг» бүлгийн хувьд илүү оролдлогууд болон гүн нүүрлүүлэлтүүд шаардагдаж, сорилтын хариу үйлдлийн ач холбогдолыг баталж, худал гүн тодорхойлолтын алдааныг саархуулж байна. Цусан тап нь ихэвчлэн веноз плексусын нүүрлүүлэлтийг илтгэнэ; хэрэв ССШ цусаас цэвэршмүүс 3–5 мл-д цэвэршмүүс нехүүрлүүлэлтүүд шаардагдаж, өөр интерспиналь түүвэрт дахин нүүрлүүлэлт хийх ёстой. Тундайт өвчтөнүүд, дегенератив нугалмүүр өвчнүүд, хөдөлгөөний хязгаарлалттүүдтүүд хүзүүн хөдөлгөөнүүдийн өнцгийг нэмж, хөнгөн талд хазайлт хийх нь интерспиналь түүвэрт номхон нүүрлүүлэлтүүдийн чанарыг сайжруулж байна. Квинкийн хөрш нүүрлүүлэлтүүдийн хурц тал — сорилтын хариу үйлдлийн хамт — истин субарахноид орчинд орхин, дуралын гадна талд бүрхүүлийн дотор тавихын хооронд ялгавар тавихыг дэмжинэ, хүндрүүлэлтүүдийн тоог багасгаж, холбогдож буй хүндрүүлэлтүүдийн тоог багасгаж байна.

Үндэслэлт харьцуулалт: Диагностик доод нугалуур тунгийн үед Квинке болон атравматик тунгиудын хооронд

Доод нугалуур тунгийн дараах толгойн өвдөлтийн (ДНТӨ) тархалт: Хэрэглэх хялбаршлын ба хүндрэл үүсгэх аюул хоорондын тааруулалт

Квинке тунгиуд ДНТӨ-н үүсэх магадлалыг атравматик (харандаа цэгт) тунгиудаас тогтмол өндөр түвшинд бүрдүүлдэг — энэ ялгаа дуралын шархын хэлбэрт үндэслэн оршит. 2017 онд Кохрейн хайрцагт хийгдсэн үндэслэлт судалгаа атравматик тунгиудын хэрэглээ ДНТӨ-н тархалтыг бүх популяцияд дунджаар 60–70% хүртэл бууруулдэг гэж дүгнэж, түүнийг баталж. Квинке тунгийн хүзүүвч дуралын волокнуудыг хагалж, урт, зүйлсгүй шарх үүсгэдэг, үүнээс шархын тааруулалт удаан явагдаж, ЦСШ-н алдагдалд хүргэдэг. Харин харандаа цэгт тунгиуд волокнуудыг хагалахгүй, харин салгаж, тааруулалт хытрүүн явагдаж.

Энэ ялгаа харин түүнчлэн, Квинкийн хөндийн хөндийн хөрвүүр хүний биеийн дотоод шингэнд оруулах үйлдлийн үед клиникт ашиглагдах үнэ цэнтэй бүрдүүлэлт юм: түүний найдвартай мөртөл зүйн хариу үйлдэл ба нүүрлүүр шингэний хурдан буцаж ирэх нь оролдлогын тоог багасгаж — ПЛПХ-ийн үл хамаарах рискийн хүчин зүйл. Түүнчлэн, нүүрлүүр шингэний дотоод шингэнд оруулах үйлдлийн нэг удаа гүйцэтгэсэн Квинкийн хөндийн хөндийн хөрвүүр нь хүнд анатоми болойд атрауматик хөндийн хөндийн хөрвүүрт хэд хэдэн удаа амжилтгүй оролдлого хийхтүүнчлэн нийттүүн рискийг багасгаж.

Квинкийн хөндийн хөндийн хөрвүүр хазаад хүчтэр: уламжлалт хөндийн хөндийн хөрвүүрийн ашиглалтын заалтууд (жишээ нь, үүрхийн хүнд бүтэц, харанхуй анатоми, нүүрлүүр шингэний даралт бага бүтэц)

Квинкийн хөндийн хөндийн хөрвүүрийн давуу талууд тодорхой клиник нөхцөлд шийдвэрлэхүүн бүтэц юм:

• Үүрхийн хүнд бүтэц (БМИ > 35): Гүн хялгасан эдийн давхрагууд атрауматик хөндийн хөндийн хөрвүүрийн мөртөл зүйн хариу үйлдлийг сулруулж, Квинкийн хөндийн хөндийн хөрвүүрийн хурц түүрхүүр нь тогтвортой "поп" ба хүчтэр нүүрлүүр шингэний буцаж ирэхүүн үзүүрлүүн.
• Харанхуй анатоми эсвэл кальцификацилан анатоми : Фиброз, сүүдэрлүүн, эсвэл өмнөх нүүрлүүр шингэний дотоод шингэнд оруулах үйлдлийн үед анатоми хөндийн хөндийн хөрвүүрийн түүрхүүр төвхөн хөдөлгөөнүүн хүндрүүлж; Квинкийн хөндийн хөндийн хөрвүүр нь холбогч эдийн нарийн хөдөлгөөнүүн бага хүчтэр хөдөлгөөнүүн хийж, кауда эквина хүнд хүрэх рискийг багасгаж.
• Нүүрлүүр шингэний даралт бага бүтэц спонтанын тархины даралт бүүрнэлт юм уу хүнд гидродепресси үед цус-тархин шингэн (ЦТШ) хэмжээ багасаж, атравматик хөндийн орц нь тодорхойлогдож неүзэгдүүр; гэтэд Квинки нь дуралын хөндийд шууд орц үүсгэж, интратеқаль байршлыг итгэдэг.
• Шаардлагатай юм уу чухал нөхцөлд бактериал менингит юм уу энцефалит сүүлд үүсгүүр, түүнд хамт агитаци юм уу санаа-сүнсний бүүрнэлт бүүрнэлт үед Квинки нь нэг алхамд амжилт олж, оношлогооны хоцрогдол юм уу үйлдлийн халдагдалд бүүрнэлт үүсгүүр.

Эднүүд нь практик, баталгаат үндэслэлт тэнцвэрт харуулдаг: техник хүнд бүүрнэлт нь аюул юм уу хугацаа хоцрогдолд бүүрнэлт үүсгүүр, Квинки нь тогтвортой үйлдлийн үр дүнд холбогдож, үүнд ПЛПХ-ийн өндөр анхдагч хувьд зөвшөөрөгдүүр.

Үйлдлийн сонголтын гарын авчирга: Квинки нүүрсний техник үзүүлэлтүүдийг өвчтний бүтэц юм уу үйлдлийн зорилгоос хамааруулан сонголт.

Зөв Квинки нүүрсний сонголт нь үзүүлэлтүүдийг өвчтний бүтэц юм уу үйлдлийн зорилгоос хамааруулан тааруулж шаарддаг. Дараах хүснэгт нь үйлдлийн газрын хэрэглээнд чухал шийдвэрлэх цэгүүдийг нийлүүлдэг.

Зүүний сонголт нь биеийн бүтэц, өвчин, мөрдөх зорилго (жишээ нь: урд даралт хэмжих, цитологи, терапевтический ССЖ-ийн гаргах) хоёрыг тооцож, амжилтын магадлал өсөж, хүндрэлийн аюул буурна. Бүрмөрдөх Куинкэ зүүний ашиглалт нь доод нугалуур хүрээлэнгүй төхөөрөмжийг хуучин уртамжлалт уралдаан биш, харин нарийн анатоми йн мэдлэгт тулгуурлан гүйцэтгэдэг зориудын нөхцөлдүүлсэн арга болж хувиргана.

Түгээмэл асуултууд

Нугалуур хүрээлэнгүй төхөөрөмжийн үед ирмүүнүүдийн чиглэл яагаад чухал?

Ирмүүнүүдийн чиглэл нь дуралын волокнуудыг таслах юм уу тусгаарлахыг тодорхойлно. Дуралын волокнуудын чиглэлтэй параллель бүрмөрдөх ирмүүнүүдийн төвөгтүүлсэн төхөөрөмж нь эдийн гэмтэл багасгаж, тархины ба нугалуур хүрээлэнгүй төхөөрөмжийн сүүдэрхүй (ССЖ) гуталт үүсэх аюул буурна.

Куинкэ зүүнүүснээс атрауматик зүүнүүснээс яагаад пост-нугалуур хүрээлэнгүй төхөөрөмжийн толгойн өвдөлт үүсэх аюул өндөр?

Квинкэ-н хөрвүүл нь дуралын гэмтэл илүү том бөөрөнхий бүтэц үүсгэдэг тул, түүний шүүрт бүтэц дуралын волокнудыг хагалж, атравматик хөрвүүлүүдтэй харьцуулан постлюмбаль пункцийн толгойн өвдөлт (ПЛПХ)-н тоо илүү өндөр.

Диагностик люмбаль пункцийн хувьд ямар хөрвүүл нь хамгийн их тархалттай?

Диагностик люмбаль пункцийн хувьд ПЛПХ-н аюулдыг бууруулахын тулд 25G юм уу 27G хөрвүүлүүдийг сонгож ашигладаг. Гэтэл жижиг диаметрт хөрвүүлүүд цереброспиналь шингэний цуглуулалтыг удаашруулж магадлай.

Нүүрнүүр хөрвүүлүүдтэй люмбаль пункцийн техник нарийн тодорхойлж, үүрд нүүрнүүр хөрвүүлүүдтэй люмбаль пункцийн техник яаж өөрчлөгдөх вэ?

Нүүрнүүр өвчтөнүүдэд зөөлөн эдийн үзүүрлүүд илүү гүн оршоох тул тактиль хариу үйлдлийг сулруулж магадлай. Квинкэ-н хөрвүүлүүд нь дуралын нүүрнүүр оршин буйг надад илтгэдэг хурц бевелтой тул ийм тохиолдолд давуу талтай.

Хуурай юм уу цусан тап гарвал юу хийх вэ?

Хуурай тап нь хөрвүүлүүдийг бага зэрэг хүүрдүүлж, дахин урдшруулж, өнцгийн зохистойлж магадлай. Цусан тап нь цереброспиналь шингэн 3–5 мл-д хүртэл тунхаг бүтэхгүй тохиолдолд өөр интерспейс дээр дахин оруулахыг шаардаж магадлай.