Хүүхдүүд: Зөв анестезийн хөрш сонгох

Анатомийн үндэслэл: Хүүхдийн нугалуур хөгжлийн онцлог хөрснүүрний сонголтыг яаж удирдмуй?

Хүүхдүүдэд бүснүүрний блок тавихад амжилт олж авах нь хүүхдийн нугалуур хөгжлийн онцлогийг гүнзгүй ойлгохонд хүрдүүр. Бүрдүүлсэн бүснүүрний баганаас ялгаатайгаар, хүүхдийн ба хүүхдийн нугалуур хөгжлийн үед илтгэлт өөрчлөлтүүд явагдмуй, түүн дээр хүүхдийн анестезийн хөрснүүрний аюулгүй байдлын хувьд хаана ба яаж дүрснүүрний хөрснүүрний урт, диаметр ба зүүнцгүй төрхтэй хөрснүүрний нөлөө аюулгүй байдлын дээрх хүчин зүйлс юм.

Нугалуур түвшиний хувьсах байдал ба дурал сакны төгсгөл насны бүх бүлгүүд дээр

Конус мозгнийн төвхөн хүүрт, дурал сагс нь бэхлэгдсэн биш; түүдүүлүүдийн бие дээрх байршлын харьцаа хүүртний үеийн эхний жилүүдэд цэфалад чиглэлд шилжинэ. Төрсний дараа дурал сагс нь S3–S4-ийн хооронд төгсдөг, харин конус мозгний төвхөн их бүлүүр L3 ойртой төгсдөг (Dalens 2014). Эхний жилүүдэд түүдүүлүүдийн багана ба нугасны урт үл төстэй өсөх нь илтгэлд үзүүрлэдэг цэфалад чиглэлд шилжилтийг үүсгэнэ: 5 настай хүүртний дурал сагс нь их бүлүүр S1–S2-ийн хооронд төгсдөг, конус мозгний төвхөн L1–L2-ийн хооронд тогтворжинэ, үүнээс адультын пропорциональ байршлын хувилбар үүсдөг. Энэ хувьсах байршлын онцлог нь хүүртний аюулгүй бүсийг нарийн болгож, тодорхой «аюулгүй» L4–L5-ийн хооронд хийгдсэн нугасны пункци, эпидурал бүсийн анестези хүүртний хамгийн нарийн насанд дурал сагсын пункци, нугасны гэмтэл үүсгэх аюул үлдээдэг. Илиак кристын шугам (Туффьерын шугам), ялангуяа хүүртний насанд L4–L5-ийн хооронд дайрч өнгөрдөг, түүнийг ашиглах нь туслах гэвч хүүртний алхаж эхлэх наснаас өмнө түүн дээр итгэх нь бага үндэслэлтэй. Түүн дээр үндэслэн, анестезиологууд нь хамгийн каудал аюулгүй интерспасыг — их бүлүүр нугасны анестезийн хувьд L4–L5 юмбо L5–S1 — сонгох ёстой, мөн хүүртний анестезийн хөлдөрт нь цэфалад чиглэлд бага зэрэг өнцөг үүсгэж, дурал сагсын төгсгөл нь хүүртний насанд доош байршлын онцлогт хувьд хүндэтгэл үзүүрлэх ёстой. Хүүртний насны бүх үйлдлийн өмнө ультрасонографийн шинжилгээг хийх нь конус мозгний төвхөний байршлыг баталж, хүүртний насны бүх үйлдлүүдэд хөлдөрт нь бүрхүүлд оруулах гэмтлийн тоог ажиглагдаж буй хэмжээгүй бууруулж (Sury et al. 2016).

Артери-дурал хоорондын зай ба түүний хүүхдийн анестезийн хөндлөн тавьж бүүрлэх зүүний уртад үзүүлэх нөлөө

Насны дагуу үед тодорхойлогдсон эдийн хэмжээс шалтгаалан, субарахноид юм уу эпидурал төрхлөгт хүрэхдээ хэтрүүлэхгүйн тулд шаардлагатай хамгийн бүтэн хөлдүүрний урт тодорхойлогдож буй. Хөлдүүрний урт нь архангүйн гадаад гадаргуунаас дура матер хүртэлх зайг тодорхойлдог, мөн үүн нь шугаман бус өсөлт үзүүлдөг: бүтэн хугацаанд төрсөн нүүрхүүхдүүдэд архангүйн гадаад гадаргуунаас дура матер хүртэлх зайн медиан утга зөвхөн 1,3–1,6 см бүтнэ (Polaner 2017). Тодлер нас (1–3 жил) үед үүн нь ойролцоогоор 2,0–2,5 см-д хүрдөг, харин үрхүүхдүүд үед 3,0–4,0 см-д хүрдөг, үүн нь бүтэн хүмүүсд төстэй. Эд нарийн зайнууд нь бүтэн хүмүүсд зориулан 90 мм урттай хөлдүүрнүүдийн ашиглалтыг хэрэгцээтүйгүй хэтрүүлэх рискаас үүдүүлэн аюулд оруулдог, үүн нь вентрал эпидурал гематом юм уу тааламжгүй интратеқал катетер суулгахын шалтгаан болдог. Биеийн жингүй юм уу биеийн гадаргууны талбайн дагуу тооцоолох томъёонууд нь шаардлагатай гүнтийг ±5 мм-н нарийнчлалд тооцоолдог, гэтэдүүл хавтгайгүйн хэмжилт нь илүү нарийнчлал үзүүлдөг. Ийнхүү ихэнх хүүхдүүдийн мөрдөм анестезийн хөлдүүрний протоколууд нь 5 кг-аас бага жинтэй хүүхдүүдэд 25–30 мм урттай стилеттэй хөлдүүрнүүд хангалттай гэж тодорхойлдог, харин 30 кг-аас бага жинтэй ихэнх хүүхдүүдэд 50 мм урттай хөлдүүрнүүд хангалттай гэж тодорхойлдог. Нэг хэмжээт хөлдүүрний ашиглалт бүтнэ, харин хэмжилттүй тодорхойлогдсон архангүйн гадаад гадаргуунаас дура матер хүртэлх зайг үндэслэн бүтэн хөлдүүрний уртыг сонгох нь төрхлөгт үүсгэх гэмтлийн хэмжээг багасгадог, мөн урт, хүнд хөлдүүрний ашиглалтаас үүдүүлэн тааламжгүй дурал пунктур үүсгэх магадлалыг багасгадог.

Хүүхдүүдийн анестезийн хөрвүүрт хэрэглэдэг хөрвүүрт түүхийн загварын чухал бүрдүүлэх хэсгүүд: хөрвүүрт түүхийн хүртэмж ба зурагт хөрвүүрт түүхийн хүртэмж

Хүүхдүүд ба үрхүүдийн дунд 27G зурагт хөрвүүрт түүхийн хүртэмж ашиглан ПДФХ-ийн аюулдыг бүүрэн багасгах

Дуралын дараах толгойн өвдөлт (ПДТӨ) нь люмбаль пункцийн үед дуралын хоёрдугаар таварга хүртэлх цусан-сүүдэр шингэн гутамжлахын улмаас үүсдэг. Хозын төрх нь түүний гутамжлалын хэмжээг тодорхойлдог гол зүйл юм. Квинки төрхийн хозын төрх нь дуралын волокнуудыг цэвэрхэн хагалж, саран хэлбэрт хагарлыг үлдээд, түүнээс шингэн удаан гутамжилдэг. Харин харандаа төрхийн хозын төрх нь волокнуудыг талаас нь түлхүүрдэг, бүр жижиг хагарлыг үлдээд, хозын төрхийг хассаны дараа түүнээс шингэн хурдан гутамжилдэг. Кокрейн системтүүд шинжилгээ нь харандаа төрхийн хозын төрх нь ПДТӨ-ийн магадлалыг хагалдаг хозын төрхтэй харьцуулж, ажигласан магадлалыг наад захын хэмжээнд бууруулдэг (Аревало-Родригес, 2017). Хүүхдүүдийн судалгаанд 27-гауж (Г) харандаа төрхийн хозын төрх нь ПДТӨ-ийн тохиолдолыг 1% илүү бүр жижиг хувьд бууруулдэг, түүнээс хүүхдүүдийн нугалмуйн мөрдөлд хамгийн тохиромжтой сонголт болдэг. Насанд хүрснүүдийн дуралын сагс их бүрж, босоо байдал доминант бүрж, түүнээс ПДТӨ-ийн анхны магадлал өсдэг, түүнээс түүнцүүд хамгийн их хоногтой. 27Г харандаа төрхийн хозын төрх нь хөлсний хагарлын үед оруулгын хозын төрх шаардулдэг, гэтэд түүнээс нэмэлт алхам нь аюулгүй байдлыг хоосондуйлдэг. Хамгийн жижиг гауж ба хагалдаггүй төрхийн хозын төрх нь ПДТӨ-ийн магадлалыг хүүхдүүдийн дунд бараг устгадаг, баталгаажуулдаг стратеги юм.

Одоо үеийн бүрэн үндэслэлт зөвлөмжүүд хүүхдүүдийн мөрдөлт нүхлэг түүвэр ашиглахын тухайд

Америкийн бүснүүрт анестези ба өвдөлтийн анагаах ухааны нийгэм (ASRA) болон Европын бүснүүрт анестези нийгэм (ESRA)-ын үүрдийн зааврууд хүүхдүүдэд зүүн төрүүлэх зүүнүүдийн оронд харцага төрүүлэх зүүнүүдийг үүрдийн сонголт гэж тодорхойлж буй. ASRA-ын 2021 оны үүрдийн зөвлөмж нь харцага төрүүлэх түүдүүл, ажилд хэрэглэх шаардлагад нийцсэн хамгийн жижиг диаметртэй зүүн (ихэвчлэн 30 кг-аас бага жинтэй өвчтний хувьд 25G эсвэл 27G) ашиглахыг тодорхойлж буй. Түүдүүлд төрүүлэх зүүнүүдийн хүртэмжийн хуурхайг саархуулж, нарийн диаметртэй харцага төрүүлэх зүүнүүдийн төрүүлэх үйлдлийн нарийн хяналтыг хангахын тулд төрүүлэх зүүнүүдийн хуурхайг хүчтэй зөвлөмжлөн буй. Хүүхдүүдийн анестезиологичдийн сурвалжилтууд нь түүн дээрх шилжилтийг отражениелж буй: 22G Quincke зүүнүүд өмнө нь түгээмжтэй буй, гэтэл одоо практикантай 80 % илүү харцага төрүүлэх зүүнүүдийг нуга блокт сонгож буй. Артерийн хөндлөн огтлосын ультрасонографик хэмжилт нь зүүнүүдийн уртыг сонгохдоо нэмэлт тусламж үзүүлж, ясанд таарахаас, амжилтгүй оролдлоготоо саархуулж буй. Эдгээр авторитетт зааврууд нь түүдүүлд төрүүлэх зүүнүүдийн хэлбэр нь бүхэлд нь аюулгүй байдлын чухал хэмжээ, бага зүйлсийн сонголт биш гэдгийг тодорхойлж буй. Заавруудын дагуу төрүүлэх зүүнүүдийн харцага төрүүлэх түүдүүл, жижиг диаметртэй зүүн, ультрасонографик хэмжилттүүдийн тусламжтай урт сонгох — бүх лумбаль пункцийг хамгийн аюулгүй байлгаж, шууд ба хойшлогдсон хүндрэлүүдийн тоог бүхэлд нь бууруулж буй.

Хүүхдийн анестезийн хөлдүүрний хэмжээ, урт, оруулалтын бүсийг сонгох

Хүүхдийн анестезийн хөлдүүрний хэмжээ болон уртын нас, биеийн жингийн үндсэн дээрх зөвлөмж

Хүүхдийн анестезийн хөлдүүрний хэмжээ болон уртыг сонгох нь тархины гэмтэл үүсгэхгүйн тулд хүүхдийн нас, биеийн жингийн үндсэн дээр хийгддүг, мөн таван хүртэлх цагаан хөлдүүрний оруулалтад бат бүтэн бүзүүрлэх шаардлагатай.

27G-ийн зуурмуйн төрлийн хүүхдийн анестезийн хөлдүүр нь асакт хүүхдүүдэд дуралын түүрхлүүрт толгойн өвдөлтийн тооцоог 1%-иас доош бууруулж, 25G-ийн Квинкийн төрлийн хөлдүүртэй харьцуулж 6% хүртэл бууруулж (ESRA 2022). Конус мидуллярисын түвшиний ультрасонографийн баталгаажуулалт шаардлагатай—түүний төгсгөл нь хүүхдүүдэд L3-т хүртэл доош тарагдаж, доод бүсний оролт нь заавал шаардлагатай.

Хүмүүн-төвдүүрт үзлүүр: Хүүхдийн анестезийн хөлдүүр суулгах үед тревожностыг бууруулах

Хүүхдийн үйлдлийн хоригт шүүрэг хатгах үйлдэл нь зөвхөн үүрд таамаглагдаж буй өвдөлтөөс бүүр хүүхдийн үл мэдэгдэх зүйлсийн айдас, халамжлагчид тусгаарлагдаж буй айдас гэх мэт олон сэтгэлзүйн дарамтын шалтгааныг идэвхжүүлдэг. Травматаа багасгах зарчмын үндсэн дээр суурилж, хүүхдийн ба гэр бүлийн идэвхт оролцоог хангах хүмүүн-төвд хандлага нь түүнхүү сэтгэлзүйн дарамтын түвшнийг багасгахад чиглэсэн арга хэмжээ юм. Үүнд: үйлдлийн үеэр хүүхдийн эцэг, эх юм уу итгэлт хүн бүүр хүүхдийн хажууд байхыг зөвшөөрөх — үүнээс хүүхдийн сэтгэлд тааламж, хамгаалалт мэдрэмж төрдэг, аюул мэдрэмж багасдэг; насанд тохирох когнитив-бихевиорал арга хэмжээ — жишээлбэл, тоглоом, планшет, захиран зургийн тусламжтай анхаарлыг шүүрэг хатгах үйлдлээс холдуулах; мөн топикал хоригт хэрэглэх анестетик (жишээлбэл, EMLA цайр, буферлидокайн) — үүнээс биеийн өвдөлт багасдэг, үүнээс нийттүүд аюул мэдрэмж, айдас багасдэг, хүүхдийн хамтран ажиллах бодлого сайжардэг. Клиник орчинд гэрэл багасгах, дууны тон бүүр хялбар, дурсамжит зүйлс тавих — үүнээс тайвшны орчин бүүр бүүр хүчтэрдэг. Хэрэв түүнхү арга хэмжээсүүдийг тогтмол хэрэглэдэг бол хүүхдийн үйлдлийн хоригт шүүрэг хатгах үйлдэл нь трауматай бүүр бүүр багасдэг, хүүхдийн итгэл хадгалдэг, урт хугацааны сэтгэлзүйн төвөнхрөл хүчтэрдэг.

Түгээмэл асуултууд (FAQ)

Хүүхдүүдэд конус мидуллярис ба дурал сагсны байршил яагаад том хүмүүсдээс ялгаатай вэ?

Конус мидуллярис ба дурал сагсны байршил нь цөмийн ба нуга баганын ялгаатай өсөлтөөр нь хүүхдийн үеийн эхний жилүүдэд цэфалад хөдөлж, настны хэмжээнд 5 насны орчимд тогтвортой болой.

Яагаад хүүхдийн үеийн үзлүүрт богино анестезийн хөлдүүр ашиглах вэ?

Товчхон хүртэлх зүүнүүд, насанд харгалзах хөндлөн орчинд дуралын зайг тохируулж, илүү гүн нүүрлүүлэх, эдийн гэмтэл ба вентрал эпидурал гематом зэрэг хүндрүүлэлтүүдийн аюулыг багасгана.

Хүртэлх зүүнүүдийн тайралт зүүнүүдтэй харьцуулж ямар давуу талууд байдаг?

Хүртэлх зүүнүүд дуралын жижиг хагсаруудыг үүсгэн, түүн дотор ПДПХ-ийн аюулыг тайралт зүүнүүдтэй харьцуулж их хэмжээний багасгана.

Процедур өмнөх ультрасоунд зүү сонгоход яаж туслах вэ?

Ультрасоунд конус медуллярисын байршлыг ба хөндлөн орчинд дуралын зайг нарийн тодорхойлох боломжтой, зүүнүүдийн буруу байршлын ба процедурт хүндрүүлэлтүүдийн магадлалыг багасгана.

Хүүхдийн доод нугалуур дээрх пункцийн үед төвөгтэй бүүрхүүнийг багасгахын тулд ямар арга хэмжээсүүд хэрэглэх вэ?

Хамтран ажиллах хүн бүүрхүүнийг багасгах, санаа бодлын үйл ажиллагааны төвөгтэй бүүрхүүнийг хөөх, гадаад анестетик хэрэглэх, тайвшруулах орчин бүүрхүүнийг багасгахад үр дүнтэй.